의료비 본인부담상한제란?

의료비 본인부담상한제란?

 

의료비 부담을 줄여주는 본인 부담금상환제란 무엇일까요? 말그대로 환자 본인이 부담하는 연간 의료비 금액에 상한선이 있다는 뜻인데요, 의료비 부담이 이 상한액을 넘지 않기 때문에 가계 부담을 줄일 수 있는 제도입니다. 자세한 내용은 아래에서 좀더 자세하게 알아보도록 할게요😊 

 

 

 

1. 본인부담상한제란?

 

 

환자가 부담하는 연간 본인부담 진료비 총액이, 소득수준에 따른 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도를 말합니다.

고액 중증질환자(뇌졸중, 뇌경색, 장기 요양병원 입원환자)의 부담되는 의료비를 지원해주는 제도라고 보시면 이해가 쉽습니다.

 

환자가 병원에가서 진료를 받게되면 본인부담금이 발생하게 되는데요, 그 본인부담 진료비의 연간 합산액을 소득수준별에 따른 상한액을 초과했을 경우 초과된 금액은 국민건강 보험공단에서 부담하는 제도라고 보시면 됩니다.

 

2. 건강보험에 적용되는 급여진료비란?

 

 

국민건강보험공단에서 부담하는 금액과 환자 본인이 부담하는 금액으로 나뉘어져있는데요, 여기에서 환자가 부담하는 금액을 '본인부담 진료비'라고 합니다.

 

진료비의 종류는 크게 세가지로 나눌수 있습니다. 의료기관에서 발행한 진료비를 100이라고 본다면 63(국민건강보험이 부담하는 진료비) 19(환자가 부담하는 급여항목 진료비) 18(환자가 부담하는 비급여항목 진료비) 세부분으로 정리가 가능합니다.

 

3. 어떤 항목들이 본인부담금 상한제 예외일까요?

 

비급여항목 진료비는 상관이 없구요,  급여항목이더라도 전액본인부담금, 선별급여, 임플란트 본인부담금은 본인부담금 상환제에 해당되지 않는다고 합니다. 

※ 비급여 : 건강보험(의료보험)이 적용되지 않는 치료, 검사, 주사제 등의 전액을 본인이 부담

 

4. 본인부담 상한액 기준은?

 

 

 

<본인부담상한제 개선> '2020. 01. 01. 진료분부터 시행 단, 비급여(간병비, 기저귀비용) 제외

 

국민의 소득수준을 10단계로 구분하여 소득이 가장 낮은 1분위는 본인부담상한액을 80만원으로 소득이 가장 높은 10분위는 본인부담상한액을 523만원으로 지정 됩니다.

예를들어 가장 낮은 소득계층이라면 80만원까지 본인부담후 초과되는 진료비는 나라에서 내주는것을 의미합니다. (ex.10분위에 해당된다면 523만원까지 본인부담 초과되는 금액은 공단에서 부담)

 

5. 소득수준 분류 기준은?

건강보험가입자가 진료연도에 부담한 연평균 보험료를 기준으로 결정하게 되는데요, 직장피부양자인 경우 직장가입자가 기준이 됩니다. 

직장피부양자란? 직장에 다니는 건강보험 가입자 아래에 등록되어 있는 건강보험료를 부담하지 않는 가족을 의미합니다. 예를들어 아빠가 직장 가입자라면 딸은 직장피부양자가 됩니다.

 

본인부담상한액은 언제 결정이 되나요? 전년도에 납부한 보험료에 따라 매년 8월경에 개인별로 본인부담상한액을 확정하게 됩니다.

 

소득대비 상한비율이란? 1분위는 상한액이 소득의 19.8%에 달한반면, 10분위는 소득의 7.2%로 되어있어 저소득층의 가계 부담이 비교적 큰것이 사실이지만, 문재인 케어를 통해 금액을 더 낮추었다고 보시면 됩니다. (80만원 까지)

 

 

 

6. 본인부담상한액 환급사례

 

2016년 심장질환으로 4차례 수술후 비급여 비용 제외한 본인부담 의료비가 5,925만원인 사례자는 당시 사전급여를 받아 2016년 최고 본인부담상한액 509만원까지만 부담을 하였고, 5,416만원은 공단에서 부담을 했다고 합니다.

2017년 8월경 388만원을 더 돌려받게 되어 최종적으로는 소득 1분위 당시 본인부담상한액 121만원만 부담을 했다고 합니다.

 

7. 실손보험 가입자의 환수조치

 

 

상한액 초과 부담금에 대해서 공단에서 환급을 받게되는 경우 실손보험 가입자들의 경우 실제 지급한 금액이 아니기때문에 실손 보험에서는 환수조치를 하게되는 부분 때문에 말들이 많기도 한데요, 

본인부담금 상한제로 인해 민간보험사에서 이를 공제하고 지급한다는것 자체가 국민건강보험법 및 상한제 도입 취지에 맞지 않는다고 판단하여 2022년에는 관련법 개정을 목표로 한다는 보건복지부의 발표가 있었습니다. 이와 관련된 부분은 좀더 지켜봐야 될것 같습니다.

 

 

지금까지 의료비 본인부담상한제란? 정리글 이었습니다 ^^ 감사합니다😉❤️